Aanmeldformulier diabetescoaching

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in en ik neem snel contact met je op.

Je krijgt een bevestiging per e-mail van jouw aanmelding. Daarin ontvang je ook de bankgegevens.
Als je de eerste termijn overmaakt kunnen we direct aan de slag!

Naam (verplicht)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail (verplicht)

Geboortedatum

Gewicht (in kg)

Lengte (in cm)

Beroep

Gezinssamenstelling

Dieetgeschiedenis

Rook je?

Drink je?

Sport je?

Gebruik je medicijnen?

Heb je specifieke wensen of behoeften omtrent jouw coaching?

Over welke onderwerpen wil je extra geïnformeerd worden?
Graag de onderwerpen aanvinken die voor jou van belang zijn!
 Stressbeperking Suiker en zoetstoffen Eetgedrag Evaluatie Glycemische index en Glycemische lading Medicijnen Uw boodschappenlijstje Eettypes Supplementen Overgewicht Sport en beweging Alcohol en roken Ziektebeelden Etiketten lezen Slaap en rust Mindfullness & meditatie

Vul in hoeveel maanden (1, 3 of 6 maanden) diabetes begeleiding je kiest

Ik ga akkoord met de voorwaarden en voldoe de eerste termijn per bankoverschrijving.
deze vindt je in de bevestigingsmail.
Dit is een verplicht veld.

diagnose-stethoscope